有關長期服藥之慢性病人一次領取慢性病連續處方箋總給藥量者切結書因考量各類情形與需求並不相同，爰格式不拘，由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章，留存特約醫事服務機構病歷、藥歷檔備查。切結書文件內容除應載明病患姓名、出生日期、身分證號及聯絡電話，應就事由註明內容，茲參考中央健康保險區北區分局（非台北分局）101.11.26健保桃字第1013014285號提供表格如附件，敬請酌參。

※僅供參考用※

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慢性病人一次領取慢性病連續處方箋總給藥量者切結書（參考用）